一、护理程序的概念

护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。

护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。其中系统论组成了护理程序的框架。

二、护理程序的步骤

护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。

（一）护理评估

评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿予整个护理过程之中。

1.收集资料的目的

①为正确确立护理诊断提供依据；

②为制订合理护理计划提供依据；

③为评价护理效果提供依据；

④积累资料，供护理科研参考。

2.资料的类型

①主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料。如头晕、麻木、乏力、瘙痒、疼痛等。

②客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料。如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

3.资料的来源

①直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。

②间接来源：当护理对象是婴幼儿，病情危重或神志不清的人时，其家属和关系密切的人。

4.资料的内容

①一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人、本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。

②过去健康状况：如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。

③生活状况和自理程度。

④护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。

⑤心理社会状况。

5.收集资料的方法

①观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，通过视、叩、听、嗅四个方面。

②护理体检：护理体检是评估中收集客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序将病人进行全面的体格检查。

③交谈：按顺序引导病人交谈，先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理、社会情况等；病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应，如点头、微笑等；交谈完毕，应对所交谈内容作一小结，并征求病人的意见，向病人致谢。

④查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。

6.资料的整理与记录

①资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。

②记录：收集的资料要及时记录。主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。

（二）护理诊断

1.护理诊断的概念

护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结果）是由护士受责制订的。

2.护理诊断的组成

名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分。

(1)名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。分为以下类型：

①现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。

②危险的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题，如“有……的危险”。

③健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。

(2)定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。

(3)诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题时必须存在的相应的症状、体征和有关的病史。可分为：必要依据，即做出某一护理诊断所必须具备的依据；主要依据，即做出某一护理诊断通常需具备的依据；次要依据，是对做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。

(4)相关因素：生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。

3.护理诊断的陈述方式

PES公式：①问题（P），即护理诊断的名称；②相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；③症状或体征（S）。

4.书写护理诊断时应注意的问题

①护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，应该为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

②一个护理诊断针对一个健康问题。

③避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。

④护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。

⑤确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。

⑥护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

5.医护合作性问题

合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断，不能预防或独立处理的并发症，则属于合作性问题。

对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症：……”。

6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

①临床研究的对象不同：护理诊断是关予个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。

②描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反应，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。

③决策者不同：护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。

④职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。

（三）护理计划

护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。一般分四个步骤进行。

1.设定优先次序

(1)排序原则

①优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。

②按马斯洛层次需要论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。

③在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。

④优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。

(2)排列顺序

①首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。

②中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。

③次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。

2.设定预期目标

即预期结果，是指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。

(1)陈述方式

预期目标的陈述由四个部分组成：主语、谓语、行为标准、条件状语。其中主语指护理对象；谓语指护理对象能够完成的行为，此行为必须是能够观察、可测量的；行为标准指护理对象完成此行为的程度，包括时间、距离、速度、次数等；条件状语指护理对象完成此行为必须具备的条件，如在护士的指导下、借助支撑物等。

(2)目标的分类

①远期目标：指需较长时间才能实现的目标。

②近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。

(3)陈述目标的注意事项

①目标陈述应是护理活动的结果，主语应是病人或病人身体的一部分。

②目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围。

③目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断。

④目标应有具体日期，并可观察和测量。

⑤目标应与医疗工作相协调。

3.设定护理计划

即制订护理措施，护理措施是护士为帮助病人达到预期目标所采取的具体方法、行为、手段，是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。

(1)护理措施的内容：包括饮食护理、病情观察、基础护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、医嘱执行、对症护理等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的护理需要而提出。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能偿失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应。

(2)护理措施的类型

(3)制订护理措施的注意事项

①护理措施应充分利用现有的设备、经济实力和人力资源。

②护理措施应针对护理目标。

③护理措施应符合实际，体现个体化的护理。

④护理措施内容应具体、明确、全面。

⑤护理措施应保证病人的安全。

⑥护理措旄应有科学的理论依据。

⑦护理措施应与医疗工作相协调。

4.计划成文

将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文，即构成护理计划。

（四）实施

实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。

1.实施的步骤

2.实施方法

(1)分诊护士直接为病人提供护理。

(2)与其他医务人员之间合作完成护理措施。

(3)指导病人及家属共同参与护理。

（五）评价

评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理程序的最后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。

1.评价方式

(1)护士进行自我评价。

(2)护士长、护理教师、护理专家的检查评定。

(3)护理查房。

2.评价内容

 

 

 

三、护理病案的书写

护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：

1.病人入院护理评估单；

2.护理计划单；

3.护理记录单书写；

PIO格式进行记录

4.住院病人护理评估单；

5.病人出院护理评估单包括两大内容：①健康教育；②护理小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。